Эндоскопический клипсаппликатор: устройство и основные виды

Из чего состоит клипсаппликатор

Конструкция различных моделей может отличаться, однако классический эндоскопический клипсаппликатор включает несколько основных элементов.

Клипса

Клипса — металлическая рабочая часть системы, непосредственно фиксирующая ткань.

Она имеет две или несколько взаимодействующих частей — браншей, которые раскрываются при позиционировании и закрываются при установке.

После окончательного раскрытия механизма клипса отделяется от доставочного устройства и остается в месте установки.

В зависимости от модели отличаются:

• форма браншей;
• ширина раскрытия;
• длина клипсы;
• геометрия захватывающих элементов;
• усилие закрытия;
• конструкция фиксирующего механизма.

Например, серийно выпускаемые эндоскопические клипсы могут иметь раскрытие около 11 мм, а некоторые современные модели — до 16 мм. Конкретный размер всегда определяется производителем изделия.

Дистальная часть

На конце доставочного устройства располагается механизм удержания и выпуска клипсы.

До установки клипса обычно находится в закрытом или частично защищенном положении внутри дистального участка оболочки.

При управлении рукояткой она выводится из оболочки и раскрывается.

После позиционирования выполняется закрытие клипсы, а затем ее окончательное отделение от доставочного устройства.

Гибкий катетер

Катетер соединяет рабочую часть инструмента с рукояткой и позволяет провести систему через рабочий канал эндоскопа.

Основными характеристиками катетера являются:

• наружный диаметр;
• рабочая длина;
• гибкость;
• совместимость с инструментальным каналом эндоскопа.

Например, некоторые системы рассчитаны на рабочий канал эндоскопа диаметром от 2,8 мм, однако этот параметр зависит от конкретной модели.

Управляющая рукоятка

На проксимальном конце клипсаппликатора находится рукоятка управления.

С ее помощью выполняются основные действия с клипсой:

• выведение из оболочки;
• раскрытие;
• закрытие;
• вращение — если оно предусмотрено конструкцией;
• окончательная установка клипсы.

Конструкция рукояток у разных производителей существенно отличается.

Вращение клипсы

Одной из важных характеристик современного клипсаппликатора является возможность ротации рабочей части.

Вращение позволяет изменять ориентацию раскрытой клипсы относительно ткани без необходимости значительного изменения положения самого эндоскопа.

Современные системы могут обеспечивать контролируемое вращение клипсы с рукоятки. Например, отдельные модели Boston Scientific имеют механизм 1:1 rotation, при котором вращение управляющего элемента передается на рабочую часть инструмента.

Наличие ротации особенно важно учитывать при сравнении клипсаппликаторов разных производителей.

Возможность повторного открытия

Некоторые клипсаппликаторы позволяют открыть и закрыть клипсу несколько раз до ее окончательной установки.

Это дает возможность изменить положение инструмента, если первоначальное позиционирование оказалось неудовлетворительным.

Например, отдельные модели Resolution Clip предусматривают неоднократное открытие и закрытие клипсы перед финальным выпуском. Olympus QuickClip Pro также относится к одноразовым вращаемым системам с возможностью повторного открытия и закрытия клипсы.

При этом возможность повторного открытия, количество допустимых циклов и условия позиционирования зависят исключительно от конструкции конкретного изделия.

Основные виды эндоскопических клипсаппликаторов

Эндоскопические системы клипирования можно разделить по нескольким конструктивным признакам.

Одноразовые предзаряженные клипсаппликаторы

В современных эндоскопических отделениях широко используются одноразовые системы с предварительно установленной клипсой.

Инструмент поставляется готовым к применению:

клипса + доставочное устройство + рукоятка управления.

После установки клипсы доставочное устройство извлекается и утилизируется.

Преимуществом такой конструкции является отсутствие необходимости вручную устанавливать новую клипсу на рабочую часть инструмента.

Предзаряженные одноразовые системы представлены в линейках различных производителей. Например, Resolution Clip поставляется в предварительно заряженном исполнении.

Многоразовые системы

Существуют также конструкции, в которых отдельные элементы доставочной системы могут использоваться повторно, а клипсы устанавливаются отдельно.

Такие системы принципиально отличаются от полностью одноразовых предзаряженных клипсаппликаторов и требуют соблюдения предусмотренной производителем процедуры подготовки, обработки и установки клипсы.

В современной гибкой эндоскопии большое распространение получили именно готовые одноразовые системы.

Ротируемые клипсаппликаторы

В таких моделях предусмотрена возможность вращения рабочей части.

Ротация может выполняться посредством:

• вращения рукоятки;
• специального управляющего кольца;
• отдельного ротационного механизма.

Конкретная механика зависит от производителя.

Неротируемые клипсаппликаторы

В более простых конструкциях активный механизм вращения рабочей части может отсутствовать.

Ориентация инструмента в таком случае в большей степени зависит от положения эндоскопа и самого катетера.

Повторно открываемые клипсы

Такие системы позволяют после раскрытия вновь закрыть или открыть клипсу до окончательной установки.

Эта функция является характеристикой конкретного изделия и не должна автоматически подразумеваться для любого клипсаппликатора.

Клипсы без возможности повторного позиционирования

В некоторых конструкциях определенный этап закрытия или выпуска клипсы является необратимым.

Поэтому последовательность действий и допустимые возможности изменения положения необходимо определять по инструкции конкретного производителя.

Размер раскрытия клипсы

Одна из наиболее заметных характеристик инструмента — максимальная ширина раскрытой клипсы.

У различных моделей она может существенно отличаться.

Например:

• одна система может иметь раскрытие около 11 мм;
• другая — 13 мм;
• широкие конструкции могут иметь раскрытие порядка 16 мм и более.

В качестве примера Boston Scientific указывает раскрытие 11 мм для Resolution Clip, а Cook Medical — регулируемое раскрытие до 16 мм для Instinct Plus.

При этом сравнивать устройства только по максимальной ширине раскрытия неправильно.

Необходимо также учитывать:

• длину браншей;
• форму клипсы;
• геометрию захватывающих элементов;
• особенности закрытия;
• ротацию;
• характеристики катетера.

Форма браншей

Бранши клипсы могут иметь различную форму.

Конструкция их концов влияет на характер взаимодействия клипсы с тканью.

Производители могут использовать:

• гладкие окончания;
• изогнутые элементы;
• дополнительные выступы;
• специальные захватывающие участки.

Например, конструкция Instinct Plus предусматривает несколько фиксирующих элементов на концах клипсы, предназначенных для удержания ткани.

Геометрия клипсы является одной из важных особенностей конкретной модели и должна оцениваться вместе с другими техническими параметрами.

Рабочая длина

Клипсаппликаторы выпускаются с различной рабочей длиной.

Она подбирается с учетом типа используемого эндоскопа.

Например, в одной линейке могут присутствовать инструменты длиной около:

• 155 см;
• 165 см;
• 195 см;
• 230–235 см.

Конкретные значения зависят от производителя и назначения изделия.

Boston Scientific, например, выпускает варианты Resolution Clip с рабочей длиной 155 и 235 см.

Диаметр рабочего канала

Еще один важный параметр — минимальный диаметр инструментального канала эндоскопа.

Катетер клипсаппликатора должен свободно проходить через рабочий канал соответствующего эндоскопа.

Для многих стандартных клипирующих систем минимальный канал составляет примерно 2,8 мм, однако существуют изделия с другими требованиями.

Совместимость всегда должна проверяться по технической документации конкретной модели.

Для чего применяются эндоскопические клипсы

В зависимости от регистрационных показаний конкретного изделия клипирующие устройства могут предназначаться для:

• механического эндоскопического гемостаза;
• закрытия определенных дефектов тканей;
• эндоскопической маркировки;
• профилактического клипирования после некоторых эндоскопических вмешательств;
• других предусмотренных производителем задач.

Например, клипирующие системы Cook Medical и Boston Scientific имеют показания, включающие гемостаз, закрытие дефектов и эндоскопическую маркировку. Для отдельных моделей также предусмотрены дополнительные варианты применения.

Конкретные показания необходимо определять по регистрационной документации и инструкции соответствующего медицинского изделия.

Клипсаппликатор и клипса — это не одно и то же

В профессиональной речи понятия иногда используются как взаимозаменяемые, однако технически их лучше разделять.

Клипса — металлический имплантируемый рабочий элемент, который остается на ткани после установки.

Клипсаппликатор — система доставки и управления, позволяющая провести клипсу через эндоскоп, раскрыть, позиционировать и установить ее.

В одноразовых предзаряженных устройствах эти элементы поставляются как единая готовая система.

После установки:

клипса остается → доставочный катетер и рукоятка удаляются.

Клипирование через канал эндоскопа

Стандартные эндоскопические клипсаппликаторы относятся к категории Through-The-Scope (TTS).

Это означает, что весь доставочный катетер проводится непосредственно через рабочий канал эндоскопа.

Существуют также более крупные системы клипирования, устанавливаемые на дистальный конец эндоскопа — Over-The-Scope Clip (OTSC).

Это другой тип оборудования, отличающийся:

• конструкцией;
• способом доставки;
• размером клипсы;
• способом установки.

Поэтому стандартный TTS-клипсаппликатор и система OTSC не следует рассматривать как один и тот же тип инструмента.

На какие параметры обращают внимание при сравнении клипсаппликаторов

При оценке разных моделей обычно рассматривают совокупность характеристик:

Максимальное раскрытие клипсы

Определяет геометрию открытой рабочей части.

Рабочую длину

Должна соответствовать используемому типу эндоскопа.

Минимальный рабочий канал

Определяет совместимость катетера с эндоскопом.

Возможность вращения

Ротируемая конструкция позволяет изменять ориентацию рабочей части.

Степень контроля вращения

Разные системы могут по-разному передавать вращательное движение от рукоятки к дистальной части.

Возможность повторного открытия

Некоторые клипсы можно раскрывать и закрывать несколько раз до окончательной установки.

Форму браншей

Влияет на механическое взаимодействие с тканью.

Механизм выпуска

Определяет способ окончательного отделения клипсы от доставочного устройства.

Рентгеноконтрастность

Некоторые модели имеют характеристики, позволяющие визуализировать установленную клипсу при соответствующих методах исследования.

Условия МРТ

После установки клипсы необходимо учитывать установленный производителем статус изделия относительно магнитно-резонансной томографии.

Например, для некоторых современных эндоскопических клипс производителем указывается статус MR Conditional, то есть возможность нахождения в МР-среде при соблюдении предусмотренных изготовителем условий.

Чем отличаются клипсаппликаторы разных производителей

Несмотря на схожий принцип действия, модели могут значительно отличаться по:

• ширине раскрытия клипсы;
• длине и форме браншей;
• конструкции захватывающих элементов;
• рабочей длине;
• диаметру катетера;
• минимальному диаметру рабочего канала;
• механизму ротации;
• возможности повторного открытия;
• конструкции рукоятки;
• механизму окончательного выпуска клипсы.

Поэтому два внешне похожих эндоскопических клипсаппликатора могут иметь различные технические характеристики и предусмотренное производителем назначение.